Impfanmeldung für COVID-19- Impfung: Johnsson & Johnsson

Ja, ich möchte mich impfen lassen.

Bitte Präferenz zum Impfstofftyp- und -hersteller angeben.
Ja, ich gebe meine Zustimmung für die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten – gemäß der Datenschutzerklärung – zur Bearbeitung und Beantwortung dieser Anfrage. *

Hinweise

Ja, ich werde zum Impftermin folg. notwendigen Formblätter ausgefüllt mitbringen:

1. „Aufklärungsmerkblatt“
2. „Einwilligungserklärung“ für "mRNA-Impfstoffe" oder "Vektor-Impfstoffe"
3. Ggf. "Bescheinigung zur Impfberechtigung als Kontaktperson".
4. Impfausweis und Versichertenkarte

* Pflichtfelder

Bitte geben Sie unbedingt eine aktuelle und korrekte eMail-Adresse an. Das erleichtert und beschleunigt die Kommunikation!

Sobald Impfstoff geliefert wird, werden wir uns bevorzugt per email bei Ihnen melden. Die Impfunterlagen werden Ihnen ebenfalls per email zu gesandt.

Vielen Dank. Ihre HNO-Praxis Gosemann